CUESTIONARIO DE DEMANDA DE ACOGIMIENTO FAMILIAR
TIPO DE ACOGIMIENTO:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
INTERESADO/A INTERESADO/A
Nombre y apellidos:
...........................................................................
Nombre y apellidos:
.........................................................................
D.N.I.................................................................
D.N.I................................................................
Estado civil:.....................................................
Estado civil:....................................................
Fecha y lugar de nacimiento:
............................................................................
Fecha y lugar de nacimiento:
.........................................................................
Nivel de Instrucción:.......................................
Nivel de Instrucción:.....................................
Profesión:.........................................................
Profesión:.......................................................
Centro de Trabajo:.........................................
Centro de Trabajo:........................................
Fecha de matrimonio o años de convivencia:.................................................................................
Domicilio habitual:................................................................................Código Postal.....................
Teléfono..................................................
OTRAS PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR
Nombre y apellidos: .........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ...............................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................
Nombre y apellidos: ..........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ................................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................
Nombre y apellidos: ........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ..............................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................
Nombre y apellidos: ........................................................................................................................
D.N.I ............................................................ Estado civil: ..............................................................
Fecha y lugar de nacimiento:..........................................................................................................
Parentesco: .........................................................................................................
2. SALUD.
Enfermedades importantes que hayan padecido ...........................................................................
.............................................................................................................................................................
Discapacidades o minusvalías............................................................................................................
Observaciones: ..................................................................................................................................
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3. RECURSOS SOCIALES.
Familiares con los que tiene más contacto (nombre, edad, parentesco):
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Actividades preferidas en su tiempo libre: .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
Otros contactos sociales frecuentes (Asociaciones, grupos de relación, etc.): .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
4. DATOS DE LA VIVIENDA.
Recursos del Barrio o zona:
- Nombre de la barriada. ........................................................................................................
- Colegio más próximo a la vivienda .....................................................................................
- Distancia al Centro de Salud más próximo .........................................................................
- Otros recursos Sociales o de ocio .........................................................................................
La vivienda:
Tipo de vivienda (casa, piso, apartamento, etc.) ...............................................M2 .................
Características de la vivienda:......................................................................................................
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5. DATOS ECONÓMICOS.
INGRESOS
Ingresos líquidos mensuales del/la solicitante: ....................................................................
Ingresos líquidos mensuales del/la solicitante: ....................................................................
Ingresos líquidos mensuales de otros miembros: ........................................................................
GASTOS
Fijos (alquiler, hipoteca, manutención, electricidad, tfno., etc.) ..................................................
Otros: .................................................................................................................................................
6. MOTIVACIÓN.
Razones por las que desea acoger a uno o a varios menores.
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Experiencias anteriores de colaboraciones, acogimiento, adopción (edades, periodos, centro de
Protección...)
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7. EXPECTATIVAS Y PREFERENCIAS EN RELACIÓN AL ACOGIMIENTO FAMILIAR.
(Rodee con un círculo o marque con una cruz)
Número de hermanos que estaría dispuesto a acoger: 1
2
3
4
Acogimiento Familiar Simple
Intervalo de edad preferente
Hasta 2 años •
Hasta 6 años •
Hasta 10 años •
Cualquier edad •
Acogimiento Familiar Permanente Intervalo de edad preferente
Hasta 7 años •
Hasta 10 años •
Hasta 12 años •
Cualquier edad •
¿Aceptaría que el/la menor tuviera alguna deficiencia o discapacidad?
Física: •
Psíquica: •
Sensorial: •
¿Aceptaría que el/la menor tuviera problemas de conducta?
Si No
¿Estaría dispuesto a mantener relación con otra/as familias acogedoras de los hermanos del niño/s que Ud. acoge?
Si No
8. RELACIONES Y COLABORACIÓN CON LA ASOCIACIÓN.
¿Qué aspectos del Acogimiento le gustaría consultar personalmente con nosotros?
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¿Qué temas le interesaría tratar en el programa de formación de familias acogedoras? Enumere temas de interés para trabajar en grupo.
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OBSERVACIONES:
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Granada, a ....... de …................. de 200__.
Firma: Firma: